Inschrijven of wijzigingen doorgeven – Apotheek Westblaak – Rotterdam
Apotheek Westblaak

Apotheek Westblaak

Apotheek Westblaak

Welkom op de website van Apotheek Westblaak.
Wij zijn gevestigd in aan de Westblaak 34 in Rotterdam.

Zeliha Cimtay, apotheker

inschrijven
Header afbeelding

Service en Gemak

Apotheek Westblaak biedt u een handig aanbod van services aan. U kunt bij ons 24 uur per dag en 7 dagen per week uw medicatie ophalen. Ook kunt u uw medicatie online bijbestellen, óf dit automatisch door de apotheek laten verzorgen, zodat u altijd voldoende voorraad heeft en de medicatie steeds weer voor u klaar ligt.

Inschrijven of wijzigingen doorgeven

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Apotheek Westblaak
Westblaak 34
3012KM Rotterdam

Toestemming

Datum van tekenen: 31-03-2023

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 5 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Soort melding
Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Huisarts

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord